« Il faut rompre avec la gestion separee de l’hopital et de la medecine de ville »

« Il faut rompre avec la gestion separee de l’hopital et de la medecine de ville »

A l’occasion du Segur en sante qui s’est clos mi-juillet, vous avez appele a mettre dans la table le sujet du pilotage des depenses de ville. Pourquoi est-ce essentiel ?

En France, la medecine de ville et l’hopital paraissent geres separement, a la fois concernant le pilotage et les circuits de financement.

On parle d’organisation « en silos ». Dans la pi?te du Covid-19, c’est frappant de constater que la medecine de ville a tout d’abord ete laissee de cote. Au debut d’la hurle, c’est votre Direction generale d’une sante (DGS) qui est a toutes les commandes et fera passer le message : « Appelez le 15. » Or, le 15 reste le centre d’appels pour la gestion des urgences, il n’est nullement calibre pour repondre a toutes les appels de l’ensemble de ceux qui ont des symptomes ou des doutes. Cela a ete promptement sature, ce qui a peut-etre entraine une perte de chance Afin de nos situations veritablement urgentes. Dans le meme temps libre, des consultations des medecins generalistes ont diminue de 30 % et celles des specialistes ont chute de 60 %, en comptant des ­teleconsultations. Cette logique de gestion separee des rues et de l’hopital sera alors presente dans la conception du Segur de la sante, qui s’est attele a le sujet des remunerations au sein des hopitaux, sur laquelle nos negociations ont abouti. C’est votre vrai theme, mais cela signifie qu’on ne parle que de l’hopital.

On critique souvent l’hospitalo-centrisme francais. Vous soulignez pourtant que la cible d’une rigueur budgetaire, c’est l’hopital. En quoi ?

Un monde sans croissance, c’est possible

Oui, ainsi, c’est un dysfonctionnement qu’il faudra un jour reconnaitre et corriger. La tresorerie public d’la sante qu’on appelle l’Ondam (Objectif national des depenses d’assurance maladie) fera l’objet de le plan Juppe d’un vote au Parlement. Il s’eleve a quelque peu environ 200 milliards d’euros par an actuellement et comprend a la fois les depenses hospitalieres (salaires, achat de materiel…), les depenses en medecine de ville (nos remboursements des consultations par l’assurance maladie, les remboursements d’electromenager…) et d’autres postes, comme le medico-social et les fonds d’intervention regionaux. Pour donner 1 ordre d’idees, le budget de l’hopital, c’est environ 85 milliards d’euros, celui en medecine de ville, 95 milliards d’euros.

Que se passe-t-il ? D’un cote, les depenses de l’hopital seront impeccablement controlees, car c’est le ministere qui alloue les financements, avec un mecanisme de point flottant qui fait que les tarifs des actes diminuent si l’activite augmente dans l’annee au-dela de cela etait prevu. On evite ainsi bien depassement du budget de l’hopital. S’y ajoutent des mises en reserve en cours d’annee, decidees via un comite d’alerte : une part du budget n’est gui?re distribuee mais mise en reserve pour eviter d’eventuels depassements. Et surprise ! A J’ai fin de l’annee, on constate souvent « une sous-execution de l’Ondam hospitalier » qui peut sembler paradoxale comment s’inscrire sur eharmony si on sait que les moyens manquent. En realite, elle reste pilotee avec l’administration.

De l’autre cote, c’est impossible de controler aussi facilement les depenses en ville : elles seront constituees de remboursements ex post, qu’il s’agisse des consultations ou des medicaments, biens et services qui ont des tarifs definis et non flottants. Et on observe que depuis cinq ou six annees, il y a un depassement de l’Ondam en medecine de ville, qui est finance par les mises en reserve de l’Ondam hospitalier. Ces vases communicants budgetaires qui sacrifient l’hopital ne sont gui?re necessairement premedites par l’administration. Cela s’agit en general plutot d’une facilite technique et politique : on maitrise sans probli?me la bourse, d’un cote, tout en evitant des sujets qui fachent, de l’autre.

Comment des lors mettre en place un pilotage des depenses en medecine de ville ?

C’est un enjeu considerable. Precisons d’emblee qu’il s’agit d’un pilotage de l’offre de soins. Car « responsabiliser » la requi?te emanant des patients par l’instauration d’une franchise ou d’un forfait a des effets tres limites : seule une faible part des depenses depend des decisions du patient. Le gros une depense de soins resulte des decisions du medecin en matiere d’actes ainsi que prescriptions. Mes franchises ou forfaits ont concernant effet principal de reduire la couverture par la Securite sociale sans moderer la consommation de soins, et cela pose des problemes d’acces aux soins.

Piloter l’offre de soins signifie trouver des mecanismes afin que nos medecins integrent dans leurs decisions nos enjeux d’egalite d’acces a toutes les soins ainsi que maitrise d’la depense qui font partie du cahier des charges d’une assurance maladie solidaire. Ce thi?me reste sensible via 1 plan politique, etant donne qu’il y a une tradition francaise d’la medecine liberale qui reclame pour le praticien une totale liberte de prescription, de localisation, voire de tarification. Seule une minorite de medecins est explicitement sur une ligne aussi dure. Pourtant, c’est le statu quo qui s’impose vis-i -vis national, aussi que les medecins sont 1 groupe social heterogene avec des aspirations qui different d’apres leur genre, un generation, leur specialite ou leur conception du metier.

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